大腸の疾患

大腸神経内分泌腫瘍（NEN、カルチノイド）

病態

NENの発生頻度としては直腸が最も多く、全体の約半数にも及びます。次いで膵臓、その次に胃に多く発生します。
原因としては、胃においては自己免疫性胃炎などによって生じる血中ガストリン過多が多くを占めます。ただ直腸においては、遺伝子の機能異常、ホルモン異常、慢性炎症、環境要因などとの関連が指摘されていますが、なぜ発生するのかの詳しいところはまだよく分かっていません。

検査・診断

直腸NETの多くでは目立った症状は認められず、大腸カメラ（大腸内視鏡検査）でたまたま見つかることがほとんどです。先述の通り発生および局在の中心は粘膜固有層であるため、内視鏡観察上は粘膜表面の上皮細胞は正常で、その下に黄白色調に透見される上皮下病変（SEL）として観察されます。
確定診断は生検による病理組織学的診断によりますが、SELではあるものの浅めの粘膜固有層～粘膜下層の局在であるため、しっかりと採取すれば確診に難渋することは少ないです。
確定診断後には、主として細径プローブによる超音波内視鏡検査（EUS）で、腫瘍径や筋層への浸潤の有無などを評価します。大きさなどに応じて、治療前に造影CT検査などで周囲のリンパ節や他臓器への転移の有無の確認も行います。

治療

腫瘍径1cm未満で深さが粘膜下層までにとどまる場合は、よい内視鏡的切除の適応となります。ただ切除後の病理組織学的診断でG2以上の場合では、転移のリスクが高いため追加での外科的切除も検討されます。がんとは異なり、G1で脈管侵襲（リンパ管侵襲・血管侵襲）があった場合でもその後の転移再発はほとんど認められないとの報告もあり、この扱いにはまだ決まった方針は示されていません。
内視鏡的に切除を行う場合は、通常のポリープよりも深い層に腫瘍の最深部があることがほとんどであるため、通常のポリペクトミー（HSP）や内視鏡的粘膜切除術（EMR）は治療には不向きです。より深い層で切除するため、EMRであれば吸引後にゴム製のリングをかけてその下を切除するESMR-Lや、キャップ内に病変を吸引した状態でスネアリングして切除するEMR-Cなどが選択されます。また粘膜下層剥離術（ESD）が施行されることも多く、その際には粘膜下層深層を確実に剥離していくことが重要です。

過敏性腸症候群

病態

過敏性腸症候群（IBS）とは、とくに器質的異常（炎症・腫瘍など）がないにもかかわらず、下痢・便秘・腹痛といった症状が慢性的に続く症候群です。機能性消化管疾患の一つで、これにはほかに胃食道逆流症、機能性ディスペプシアが含まれます。
機能性消化管疾患というのは消化管の動きの異常によって問題が生じるという疾患群で、過敏性腸症候群においては腸の蠕動運動異常や、ガスの貯留などによって症状が引き起こされます。原因としては、腸内細菌叢の異常、食生活、ストレス、自律神経の乱れなどのほか、感染性腸炎に続発する場合もあります。

IBSは、以下の4型に分類されます。

• 下痢型：軟便・水様便で排便回数が多く、急な便意が出ることも。
• 便秘型：硬便ときに兎糞便で、排便困難感・残便感も伴う。
• 混合型：便秘・下痢が数日～数週周期で交互に生じる。
• 分類不能型：いずれにも当てはまらないタイプで、張り・ガスが主体の場合などもこれに含まれる。

男性では下痢型、女性では便秘型・混合型が多く、全体としてはやや女性に多いとされています。好発年齢は10～50代で、とくに20～40代で多いです。

症状

症状の主体は便通障害ですが、ただの下痢・便秘ではなく、排便に関連した腹痛があるのが特徴です。またこの腹痛は、排便の頻度・便の性状とも関連しています。腹痛は食事内容・タイミングなどと関連し、また緊張時に生じたりもしやすく、多くは排便とともに改善します。下痢型では突然の便意とともに排泄される軟便・水様便が目立ち、便秘型では便が硬くて出にくく残便感を伴うことが多いです。そのほか腹部膨満感、放屁の増加、粘液便なども生じます。その一方で、血便・発熱・体重減少などは伴いません。

検査・診断

過敏性腸症候群の診断のためには、炎症・腫瘍などの器質的疾患の除外が必須とされています。他院で下痢型IBSとして診療されていたものが潰瘍性大腸炎であったり、便秘型IBSかと思ったら大腸がんだったりということも珍しいことではありません。この鑑別において最も有用なのが大腸カメラ（大腸内視鏡検査）です。症状を伴い、かつ他の器質的疾患が除外された場合に過敏性腸症候群と診断されますが、問診・血液検査・レントゲン検査などのみで器質的疾患を完全に除外することはきわめて困難です。この鑑別に大変有用なのが、大腸カメラ（大腸内視鏡検査）となります。とくにIBS様の症状であっても、50歳以上の方や、便に血が混じる、体重が減ったなどが一つでも当てはまる際には、必須ともいえます。

治療

治療の基本となるのは、生活・食習慣の改善です。規則正しい生活を送り、疲労・寝不足・心理的ストレスを避け、適度な運動をして十分な睡眠をとることが大切です。また食生活としては、アルコール・カフェイン・脂もの・刺激物を控えるほか、低FODMAP食を摂ることもきわめて有効です。避けるべき高FODMAP食材としては、小麦・ネギ・ニンニク・加工肉・加工された魚介類・フレッシュな乳製品・甘いものの多く（砂糖・メープルシロップ・柑橘類・ベリー類など大丈夫なものも多いですが）・麦茶・スナック菓子・洋菓子などがこれにあたります。

薬物療法も併せて行われますが、食事療法とともにまず用いられるのが整腸剤（プロバイオティクス）です。腸内細菌叢を整え、いわゆる善玉菌といわれる乳酸菌・ビフィズス菌などを増やし、便秘・下痢・ガスなどの原因となる悪玉菌を減らすことによって、症状を改善します。
多くは生活・食習慣の改善と整腸剤の服用で改善しますが、それでも不十分な際に他の薬剤が必要となってきます。蠕動運動改善薬としては、セロトニン受容体拮抗剤（5-HT3受容体拮抗剤）は下痢型IBSに対して比較的よく用いられ、腸が動き過ぎることを抑えて下痢を改善します。トリメブチンマレイン酸塩も蠕動運動を改善しますが、こちらは下痢型・便秘型いずれに対してもマイルドに効き、張り感の改善にも有効です。

腸内で水分を吸収してゼリー状になることで、便秘時には便をかさ増しして軟らかくし、下痢時には余分な水分を吸収することで、便秘型・下痢型いずれのIBSにも有効なポリカルボフィルカルシウムが使用されることもあります。

急な腹痛・便意などには抗コリン剤も有用で、主に腹痛にはブチルスコポラミンの頓用が、下痢には抗コリン作用に加えてプロスタグランジン放出抑制作用も併せ持ったロペラミドの頓用が有効です。
ほか便秘型では一般的な便秘薬も用いられ、漢方薬としての大建中湯なども有効です。タンニン酸アルブミンは下痢型IBSで有効なことがありますが、牛乳アレルギーの方には使えず、長期投与は肝障害のリスクとなるため原則できず、またロペラミドと併用するとロペラミドの効果が減弱するなど、やや使いどころの難しい薬剤ではあります。またIBSの一部では胆汁酸が関与していることもあり（胆汁性下痢）、その際には胆汁酸吸着剤（コレスチミド、コレスチラミン）が有効です。しかしながら本来は高コレステロール血症の治療薬でありIBSには保険適応がないため、高コレステロール血症の方以外だと自費診療での処方となるため使いやすい薬剤とはいえません。そのほか不安やストレスなどの関与が大きい場合には、抗不安薬・抗うつ薬が役立つこともあります。